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胚胎移植对妊娠的影响

 论文栏目:现代妇科发展论文     更新时间:2012-10-28 17:32:54   

本文作者:朱 虹 孙莹璞 金海霞 宋文妍 彭兆锋 辛志敏 单位:郑州大学第一附属医院生殖医学中心

1978年世界上首例试管婴儿诞生至今,临床促排卵方案和实验室技术已得到不断的发展和进步,目前世界范围内试管婴儿的成功率已达到40%~60%。但仍有近50%的不孕夫妇无法在首次IVF-ET周期中成功妊娠[1]。重复周期患者承受着极大的精神和经济压力,期待获得妊娠。目前,多数中心试图通过增加重复周期患者胚胎移植的数目来提高妊娠率,但同时多胎妊娠的风险也在上升[2]。因此,为了确保重复周期妊娠率并降低多胎妊娠,确定适合的移植胚胎数显得尤为重要。本研究回顾性分析了在郑州大学第一附属医院接受重复IVF/ICSI-ET治疗的不孕患者资料,探讨移植3枚优质胚胎和2枚优质胚胎对其娠结局的影响,从而为重复周期患者改善妊娠结局提供有效依据。

1资料与方法

1.1研究对象选择2010年1月至2011年12月在我院生殖医学中心接受IVF/ICSI-ET的不孕患者427周期。纳入标准:(1)既往IVF/ICSI-ET失败,重复接受IVF/ICSI-ET治疗≥2周期;(2)夫妇双方染色体检测均正常;(3)宫腔形态无异常(通过宫腔镜检查确定);(4)取卵日子宫内膜无不均质回声,内膜厚度≥9mm;(5)取卵后72h获得优质胚胎数量≥3枚。根据胚胎移植数量分为2枚组和3枚组,并按年龄分为<35岁和≥35岁两个年龄层。

1.2方法

1.2.1控制性超排卵按我中心常规超排卵方案进行操作[3],根据患者年龄、基础FSH水平、窦卵泡数和既往超排卵卵巢反应情况决定Gn启动剂量,启动后根据卵巢反应情况调整剂量。当有1个卵泡直径≥18mm或2个卵泡直径≥17mm注射HCG10000单位,注射HCG后34~36h阴道B超引导下穿刺取卵。

1.2.2胚胎培养与移植用G系列序列培养基(瑞士Vitrolife)培养卵子及胚胎,用密度梯度离心法处理精液。获得的卵冠丘复合物体外培养4~6h后行短时授精或ICSI。授精后16~20h观察原核情况,出现2原核(2PN)为正常受精。取卵后72h选择优质胚胎行胚胎移植。重复周期患者均行激光辅助孵出治疗。所有患者移植胚胎的数量均按照国家卫生部规定标准执行。

1.2.3胚胎质量评估根据卵裂球数目、形态和碎片情况评估胚胎质量。参照Peter评分系统标准[4]:将胚胎质量分为Ⅰ~Ⅵ级,Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。Ⅰ级:胚胎卵裂球均匀,规则,有中等折光性,透明带完整;Ⅱ级:卵裂球形态轻度不规则,不均匀,折光度有轻微变化,碎片少于10%或卵裂球分裂不一致,如3,5,6和7细胞胚胎;Ⅲ级:胚胎内碎片少于50%,碎片外卵裂球形态同Ⅱ级,具有一定折光性,透明带完整;Ⅳ级:胚胎内碎片大于50%,碎片外卵裂球具有生存活力;Ⅴ级:D2时为2PN,或是延迟受精,或是因D1补救受精;Ⅵ级:胚胎无活力,卵裂球溶解或致密变暗。

1.2.4临床妊娠判断标准胚胎移植术后14、18天查血β-HCG,确定生化妊娠。移植后35天B超检查见孕囊及胎心搏动确定为临床妊娠。

1.3统计学处理用SPSS17.0统计分析软件包处理数据,各组之间计量资料采用t检验,率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般情况比较年龄<35岁共298周期,其中2枚组94个周期,3枚组204个周期;年龄≥35岁共129周期,其中2枚组56周期,3枚组73周期。不同年龄段两组患者不孕年限、不孕因素、重复周期数、基础FSH、Gn天数和用量、HCG日雌二醇、HCG日内膜和获卵数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者体外受精情况比较年龄<35岁的患者中,2枚组和3枚组优质胚胎率、可利用胚胎率、胚胎植入率、临床妊娠率、流产率和活产率均无统计学差异(P>0.05);2枚组多胎妊娠率显著低于3枚组(P<0.05),新生儿体重则显著高于3枚组(P<0.05)。见表2。年龄≥35岁的重复周期患者中,2枚移植组多胎妊娠率显著低于3枚组(P<0.05),但两组临床妊娠率、流产率、活产率以及新生儿体重的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3讨论

虽然随着辅助生殖技术的不断发展,试管婴儿的成功率日益升高,但仍有近一半的不孕症夫妇无法在首次IVF/ICSI-ET周期中成功妊娠,从而选择再次促排卵治疗。国内外文献均报道,重复周期妊娠率较首次周期降低[5,6]。如何提高重复周期成功率也成为临床所广泛关注的问题。以往研究显示,通过增加移植胚胎数量,可以提高妊娠率[2]。但亦有观点认为,患者年龄、子宫内膜容受性和胚胎质量是影响IVF成功率的主要因素,而并非移植胚胎的数量[7]。Silberstein等[6]研究证实,重复周期超过3周期后,虽然妊娠率较首次周期下降,但会维持在一个稳定的水平,并不会随着移植胚胎数量增加而提高。因此,本研究尝试探讨重复周期患者移植2枚或3枚优质胚胎对其IVF结局的影响。目前,我国人类辅助生殖技术规范允许重复IVF的患者移植3枚胚胎,而部分生殖中心及患者自身为提高成功率,往往也倾向于移植较多胚胎。但Sil-berstein等[6]多因素回归分析发现,只有年龄与重复周期的妊娠结局相关,而移植胚胎数与妊娠结局并无相关性。因此本研究以35岁作为分界点,分别对<35岁年轻患者和≥35的高龄患者进行分析。研究结果显示,年轻患者重复周期获卵数、优质胚胎率与首次周期并无显著差异,且临床妊娠率与重复周期数无相关性[6,8]。同时,年龄<35岁妇女获得优质胚胎和妊娠几率大,胚胎非整倍体发生率较。9]。胚胎形态与着床关系密切,本研究中所移植的胚胎均为形态学上判断的优质胚胎,结果表明,<35岁的重复周期患者,将移植的优质胚胎数从3枚减少到2枚,患者的胚胎植入率和临床妊娠率并无明显差异,这与朱依敏等[10]研究结果一致,其结果显示首次IVF周期减少年轻患者优质胚胎移植数后妊娠结果无差异。随着女性年龄的增加,生育能力开始下降,这一过程在35岁后开始加速,因此高龄并且存在IVF失败的患者成为我们临床工作中所要面临的难点。本研究发现,高龄重复周期患者移植2枚胚胎与3枚优质胚胎,胚胎的着床率和妊娠率并无明显差异,其均低于年轻患者。而Silberstein等[6]的研究发现,重复周期中即使增加高龄患者胚胎移植数量,其妊娠率仍低于年轻重复周期患者。提示影响高龄患者成功率的原因,并非胚胎移植的数量,而是患者自身原因,与高龄导致卵子及胚胎质量下降、子宫内膜容受性降低等有关[11]。有关报道认为,减少胚胎移植数量将降低临床妊娠率;亦有文献指出,选择优质胚胎移植,将移植胚胎数减少到2枚并不会影响妊娠率[12]。本研究结果与后者一致,认为导致不同结论的原因与未区分胚胎质量有关。优质胚胎的种植率高于非优质胚胎,但移植较多的优质胚胎保证妊娠率的同时也增加了多胎妊娠的风险。多胎妊娠是辅助生殖技术中常见的并发症,可对母婴双方造成不良影响[13]。年轻患者移植3枚优质胚胎,多胎率达到51.5%,减少到2枚后下降至23.5%;高龄人群减少优质胚胎移植后,多胎妊娠率也由47.4%下降至16.7%。因此,对于不同年龄阶段的重复周期患者,选择优质胚胎移植,可适当减少胚胎移植的数量,不影响妊娠率的同时可降低多胎妊娠的发生。进一步随访研究对象后发现,年龄<35岁的患者,虽然2枚组和3枚组的活产率和流产率均无差异,但3枚组新生儿体重显著低于2枚组(P<0.05)。本研究结果与Lawlor等[14]报道的结果一致,年轻患者移植2枚胚胎活产结局优于移植3枚胚胎,考虑与年轻患者胚胎种植潜能高,增加移植胚胎数量后多胎妊娠率增高,导致新生儿体重降低,增加了围生期婴儿死亡率和发病率。Lawlor等[14]研究发现,高龄患者移植2枚与3枚胚胎活产率并无显著差异,但移植3枚胚胎围产期母婴风险增加,移植2枚胚胎可获得最优的妊娠结局。本研究中,年龄≥35岁的患者,2枚组和3枚组流产率、活产率和新生儿体重均无明显差异,考虑与本次研究样本量小有关,若进一步随访、扩大样本量可能得到更有意义的活产结局。因此,对于年龄<35岁重复周期患者减少移植优质胚胎数量后不降低妊娠率,但可使多胎妊娠率下降,从而获得更理想的活产结局。年龄≥35岁患者减少胚胎移植数目可减少多胎妊娠的发生,而妊娠结局并无差异。但本次研究结论仍需进一步证实。


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